Preexistencias en Seguros de Salud: Prepagas y EPS

La Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS), se aprobó el año 2009 mientras que su Reglamento fue aprobado el año 2010 mediante Decreto Supremo N° 008-2010-SA. Es el Reglamento el cual establece dos definiciones que tienen especial relevancia en relación al tema de las Preexistencias. A saber estas son:

Entidad Prepagada de Servicios de Salud (Prepaga): Entidad que administra los fondos de aseguramiento en Salud, bajo la modalidad de pago regular o anticipado prestando los servicios ofertados en su cobertura a través de infraestructura propia o contratada con terceros. Es sometida al ámbito de supervisión de SUNASA (hoy SUSALUD).

Entidad Prestadora de Salud (EPS): Las empresas o instituciones públicas o privadas distintas a EsSalud cuyo único fin es el de prestar servicios de atención de salud con infraestructura propia o de terceros, dentro del régimen del Seguro Social de Salud, financiando las prestaciones mediante el crédito contra los aportes a que se refiere la Ley N° 26790 (Ley de Modernización de la Seguridad Social) y otros con arreglo a ley, sujetándose a los controles de ls SUNASA (hoy SUSALUD).

Para las primeras conocidas como Prepagas (seguros propios que implementan muchas IPRESS privadas), se encuentran bajo el marco normativo del AUS y deben implementar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS); es el artículo 89° del Reglamento titulado PREEXISTENCIA el que define esta condición:

" En ningún caso una preexistencia incluida en las condiciones asegurables del PEAS será pasible de exclusión. La declaración de enfermedad preexistente es obligatoria por parte del asegurado, al momento de su afiliación ".

En tal sentido, el PEAS establece condiciones asegurables Agudas, Crónicas y Degenerativas, por ende podría darse la situación de condiciones Agudas que figuran como condición asegurable estando cubiertas en cuadros Agudos pero no el los cuadros Crónicos como por ejemplo la Gastritis que tiene cobertura en su presentación Aguda y sin complicaciones. Otro ejemplo es la cobertura de Colelitiasis Aguda que está incluida en el PEAS, sin embargo la Colecistitis Crónica Calculosa no lo está.

Sin embargo para el caso de las EPS, no se aplica esta definición sino que existe una ley específica, la Ley N° 29561 - Ley que establece la continuidad en la cobertura de enfermedades preexistentes en el plan de salud de las EPS. Conforme al artículo 2° de esta ley se define PREEXISTENCIA a:

" Cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud ".

Es así que para la situación de las Prepagas, si el médico especialista no registra la condición Aguda o Crónica, será finalmente clasificada como INESPECÍFICA, lo cual probablemente podría ocasionar problemas de quejas y reclamos con los pacientes. Por este motivo es de suma importancia que en las Historias Clínicas (físicas o electrónicas), el especialista deba obligatoriamente señalar si la condición que aqueja al paciente es un cuadro Agudo o Crónico para poder valorar correctamente si es o no una Preexistencia. A esto debemos agregar que debe ser un diagnóstico definitivo. Bajo esta conceptualización, es imprescindible que cuando se valore si una condición patológica en un paciente es Preexistencia o no, debe revisarse el listado de condiciones asegurables del PEAS porque incluso una condición podría ser Aguda y aún así no estar coberturada.

Finalmente la situación de las EPS, por tener una norma específica y de mayor rango que el Decreto Supremo que aprueba el Reglamento, la valoración de una Preexistencia debe considerar: 1) Que el diagnóstico realizado por un profesional médico colegiado además haya sido registrado en una Historia Clínica (física o electrónica) como definitivo; 2) Que toda IPRESS de alguna forma genere un registro del conocimiento de paciente de su condición patológica y finalmente 3) la condición patológica debe tratarse de un problema de salud NO resuelto al momento de la Declaración Jurada.

Esta última situación plantea ciertos retos a los profesionales médicos a razón de poder establecer claramente cuáles problemas del estado de salud de un paciente son curables y cuáles solamente controlables y por ende no resueltos. Recordemos que ambas normas tienen como objetivo que NO se afecten los derechos de los asegurados y sus dependientes, ni se reduzcan las intervenciones o prestaciones de los planes y contratos vigentes.

Aseguramiento e Incautación de Documentos Privados: HISTORIA CLÍNICA

Durante los dos últimos años he tomado conocimiento de variadas situaciones en las cuales personal que se identifica como autoridad policial o fiscal, ingresa a los Establecimientos de Salud, en su mayoría de veces al servicio de Emergencia y en otras cuántas a los servicios de Hospitalización; y haciendo valer su cargo/rango solicita se le entregue documentación en original de uno o más pacientes y en otros casos sumado a esta petición al tener en su poder dicha documentación, ha procedido a llevársela fuera del establecimiento argumentando la comisión de algún tipo de delito relacionado a la mal praxis en la atención del paciente. Ambas formas de proceder son incorrectas sin embargo estimamos que el personal de salud ya sea por desconocimiento o en cierta medida temor a obstaculizar el ejercicio de justicia en alguna forma termina cediendo.

Conforme a la normatividad del Ministerio de Salud de nuestro país, la Historia Clínica es el documento médico legal, en el que se registran los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de la salud brindan al paciente. En tal sentido se constituye como un documento privado y es el paciente como titular de su información o su apoderado, por delegación escrita o en ausencia de facultades del titular, quien es el único en poder autorizar se entregue dicha información.

Sobre este particular y conforme al Código Procesal Penal (C.P.P.) en el subcapítulo III "Aseguramiento e Incautación de Documentos Privados", es que voy a resumir los pasos relevantes a la praxis médica, relacionados al procedimiento correcto en estas situaciones:

1. "Cuando la Policía o el Fiscal, al realizar un registro personal, una inspección en un lugar o en el curso de un allanamiento, encuentra en poder del intervenido o en el lugar objeto de la inspección o allanamiento un documento privado, y no ha recabado previamente la orden de incautación (concedida mediante Resolución a cargo de un Juez), se limitará a asegurarlo - sin examinarlo...". Artículo 232° del C.P.P.

2. "La Fiscalía o la Policía por orden del Fiscal, cuando se trata de indagaciones indispensables para el esclarecimiento de un delito puede inspeccionar... documentos administrativos de una persona natural o jurídica. Si de su revisión considera que debe incautar dicha documentación, total o parcialmente, y no cuenta con orden Judicial, se limitará a asegurarla, levantando el acta correspondiente....". Artículo 234° del C.P.P.

De lo establecido en el Código señalado se puede concluir que el procedimiento correcto implica lo siguiente:

• La autoridad no puede llevarse ningún documento relacionado a la Historia Clínica de un paciente fuera del Establecimiento de Salud.
• Si la información del paciente internado es necesaria para esclarecer algún tipo de delito, la autoridad debe proceder a levantar el Acta correspondiente y asegurar el documento (que queda bajo custodia del Establecimiento de Salud).
• No es obstaculización a la justicia el no permitir la sustracción de la información del paciente registrado en la Historia Clínica.
• En todo momento son las autoridades los primeros obligados a cumplir la Ley y los procedimientos del caso.

Creo que luego de la exposición de ideas, este punto ha quedado lo suficientemente claro como para que los trabajadores de la salud sepan a que atenerse en situaciones como las que se han descrito.

De los Deberes de los Pacientes

En nuestro país no existe norma legal alguna referida a los "Deberes de los Pacientes", más bien si normatividad relativamente nueva referida a los Derechos de los pacientes. Este hecho se ha convertido en un elemento que distorsiona el proceso de atención en las organizaciones prestadoras de servicios de salud, a razón de que inclina la "balanza" unilateralmente y los usuarios de los servicios de salud asumen que no tienen obligaciones y/o deberes durante este proceso.

En este aspecto paso a comentar que haciendo uso del Derecho Comparado (soluciones jurídicas en diversos lugares para una misma situación), en otros países existen Leyes que establecen tanto los Derechos como los Deberes de los pacientes. Sobre esta base paso a detallar los aspecto más relevantes en la normativa sobre la materia a tratar:

• Tanto las personas que solicitan o reciban atención de salud por parte de un prestador institucional, como sus familiares, representantes o quienes los visiten, tendrán el deber de respetar el reglamento interno de dicho establecimiento (1).
• El paciente tiene el deber de solicitar información sobre las normas de funcionamiento de la institución y los canales de comunicación (quejas, sugerencias, reclamaciones y preguntas) (2).
• La persona que solicita una atención de salud procurará informarse acerca del funcionamiento del establecimiento que la recibe para los fines de la prestación que requiere, especialmente respecto de los honorarios y modalidades de atención (1).
• Debe conocer el nombre de su médico (2).
• Todas las personas que ingresen a los establecimientos de salud, deberán cuidar las instalaciones y equipamiento que el prestador mantiene a disposición para los fines de atención, respondiendo de los perjuicios según las reglas establecidas (1).
• El paciente tiene el deber de firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación de los métodos de tratamiento (2).
• Las personas deberán tratar respetuosamente a los integrantes del equipo de salud, sean éstos profesionales, técnicos o administrativos. Igual obligación corresponde a los familiares, representantes legales y otras personas que los acompañen y visiten (1).
• El paciente tiene el deber de responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de los servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente o prestaciones farmacéuticas y sociales (2).
• El trato irrespetuoso o los actos de violencia verbal o física en contra de los integrantes del equipo de salud, de las demás personas atendidas o de otras personas, dará derecho a la autoridad del establecimiento para requerir, cuando la situación lo amerite, la presencia de la fuerza pública para restringir el acceso al establecimiento de quiénes afecten el normal desenvolvimiento de las actividades que en él se desarrollen (1).
• Tanto la persona que solicita la atención de salud, como sus familiares o representantes legales, deberán colaborar con los miembros del equipo de salud que la atiende, informando de manera veraz acerca de sus necesidades y problemas de salud y de todos los antecedentes que conozcan o les sean solicitados para su diagnóstico y tratamiento (1).

De todo lo expuesto se puede concluir que muchas de estas propuestas deberían ser implementadas bajo el amparo de una norma legal en nuestro país, donde actualmente debido a la única vigencia de normatividad relativa a los derechos del paciente, es objeto de maltrato tanto verbal como físico por parte de los usuarios de los servicios de salud. 

1. Ley que regula los Derechos y Deberes que tiene las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. Chile, 2012.

2. Carta de Deberes y Derechos del Paciente. España, 2005.

El Médico en la Vía Pública: obligado a atender??

La Ley N° 27604 - Ley que modifica la Ley General de Salud y obliga a los Establecimientos de Salud (EESS) a dar atención médica en casos de Emergencias y Partos, establece que:

"Toda persona tiene derecho a recibir en cualquier establecimiento de salud, atención médico quirúrgica de emergencia cuando lo necesite, estando los establecimientos de salud sin excepción obligados a prestar esta atención, mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y su salud".

De esta primera norma que citamos debemos extraer su correcta interpretación en tres aspectos:

1. Esta Ley se aplica a los EESS en tanto se encuentren éstos en su horario normal de funcionamiento para el cual dicho horario presupone su autorización por la Autoridad Sanitaria correspondiente.
2. Esta Ley por tanto se aplica solamente al personal médico, no médico y técnico, que se encuentra de turno oficialmente programado para la atención intramuro en ese EESS.
3. El EESS en funcionamiento presupone una capacidad resolutiva y una cartera de servicios conforme a su categorización.

Entonces, cuando un profesional de la salud médico, no médico o técnico se encuentra fuera de su ESS y por ende no está oficialmente en funciones, pero recibe algún pedido de socorro o se encuentra en situación de advertir situación similar, cómo debería responder y hasta adónde es necesario una respuesta? Antes de responder me permito citar otra norma adicional, esta vez el artículo 127° "Omisión de Auxilio o Aviso a la Autoridad" del Código Penal el cual establece lo siguiente:

"El que encuentra a un herido o a cualquier otra persona en estado de grave e inminente peligro y omite prestarle auxilio inmediato pudiendo hacerlo sin riesgo propio o de tercero o se abstiene de dar aviso a la autoridad, será reprimido con pena privativa de libertad no mayor a un año o con treinta a ciento veinte dias-multa".

Esto significa que esta obligación es para todo ciudadano peruano, no solamente para los profesionales de la salud. La obligación de un profesional de la salud ante tal situación corresponde a la de brindar los Primeros Auxilios, claro está que esta ayuda será de mayor calidad que la de cualquier otro ciudadano que no ostente tal condición.

Hago estos comentarios de forma explícita, a razón de que he sido consultado muchas veces por colegas los cuáles en más de una ocasión ha sido coaccionados a brindar atención en este tipo de situaciones por personas que alegan acusarlos de negligencia como profesionales ante una Emergencia o que han sido obligados a aperturar sus establecimientos de salud en horarios por fuera de los establecidos (debido a la lejanía del EESS en la mayoría de casos) para dar atención.

No es obligación del profesional de la salud dar atención fuera de los horarios establecidos. Recordemos que la Gestión de la Atención Primaria de la Salud es una competencia compartida entre el Sector Salud y los Gobierno Locales. Esto significa que existe la obligación previa de ambas partes de establecer algún tipo de convenio o alianza estratégica para dar solución a las prestaciones cuando el EESS no está en funcionamiento. 

Finalmente, se hace necesario establecer la definición de Atención Primaria. Esta es la primera atención que recibe una persona en un EESS de cualquier nivel de atención. No debe confundirse con atención de Primer Nivel, la cual solamente se brinda en EESS del primer nivel de atención.

Responsabilidad Civil Médico Sanitaria

En este post vamos a comentar la responsabilidad Civil derivada del delito y de la responsabilidad Civil no derivada del delito (contractual y extracontractual)... ampliaré la nota en breve.

Fedatario Administrativo y Foliado de Copias de Historias Clínicas

La Resolución Ministerial N° 021-2012/MINSA, que aprueba la "Directiva Administrativa que Ordena la Actividad de los Fedatarios del Ministerio de Salud" establece entre sus Definiciones Operativas la siguiente:

"DOCUMENTO AUTENTICADO.- Copia de un documento original cuya fidelidad ha sido verificada por el Fedatario Institucional, otorgándole validez pública a través de su respectivo sello de fedatario para la realización del trámite al interior de la institución".

En tal sentido, el FEDATARIO Administrativo, es quien comprueba la fidelidad y autentica el contenido de la copia de un documento original, y certifica la firma previa verificación del documento de identidad del suscriptor, a fin de ser utilizados exclusivamente en los procedimientos y actuaciones administrativas ante las diferentes dependencias de la institución.

Es decir la práctica rutinaria que se viene observando en los establecimientos tanto públicos como privados en relación a que los pacientes soliciten copia total o parcial de su Historia Clínica previa autenticación a cargo del Fedatario de cada institución, es un acto que no tendría validez  alguna para ningún trámite fuera del propio Establecimiento de Salud que lo realiza.

Sin embargo, cuando el documento para autenticar es la Historia Clínica deben cumplirse algunas recomendaciones establecidas en la Directiva N° 005-2008-AGN/DNDAAI del Congreso de la República "Normas para la Foliación de Documentos Archivísticos en los Archivos Integrantes del Sistema Nacional de Archivos". A continuación expondremos las más relevantes para el tema que nos atañe:

• La foliación se efectuará en números arábigos y no deberá utilizar a continuación de la numeración para cada folio, letras del abecedario o cifras.
• La numeración que se le asigne a cada folio, deberá ser consecutiva, es decir sin omitir ni repetir números.
• El foliado se podrá realizar mediante un sello estandarizado, en el ángulo superior derecho de la cara recta del folio en el mismo sentido del documento, otra alternativa es el uso de lápiz de mina negra y blanda tipo HB o B y por otro lado podría utilizarse el bolígrafo de tinta negra insoluble.
• La foliación se realizará de adelante hacia el final, de tal manera que la primera hoja del escrito y demás hojas serán foliadas en forma correlativa.
• El número asignado a cada folio deberá escribirse de manera legible y sin enmendaduras.
• No se foliará el reverso o la cara vuelta de las hojas ya foliadas

Se foliarán:

• Toda la documentación en soporte de papel, es decir las hojas útiles que contengan escritos, dibujos y otro tipo de información.
• Cuando las unidades documentales, contengan documentos en distintos soportes al papel, como por ejemplo: cassetes, CD, videos, audios, etc., deberán numerarse con una hoja llamada "HOJA DE TESTIGO O REFERENCIA CRUZADA", anotándose en esta hoja su respectivo número de folio, lo que permitirá dejar constancia de su existencia y de la unidad documental a la que pertenecen.
• Las radiografías, diapositivas, negativos o documentos en soportes similares deberán colocarse en un SOBRE DE PROTECCIÓN o unidad de conservación que permita realizar la foliación sobre él, evitándose de ésta manera su degradación.

La foliación rectificada, será anulada mediante:

• Una raya oblicua, evitando los tachones y/o borrones
• La correcta foliación debajo del sello y o foliado a mano incorrecto
• Colocar el término "VALE"
• A continuación firma, nombres y apellidos y cargo del trabajador responsable de la gestión documentaria

Este breve resumen del procedimiento para la Autenticación de copias y los pasos previos a seguir para poder hacerlo de forma correcta, deseo sirva como apoyo para la labor diaria en los establecimientos de salud y además como soporte a la labor que desarrollan cotidianamente los Auditores Médicos.





1. Resolución Ministerial N° 012-2012/MINSA que aprueba la Directiva Administrativa N° 188-MINSA-SG-V.01, "Directiva Administrativa que Ordena la Actividad de los Fedatarios del Ministerio de Salud".

2. Directiva N° 005-2008-AGN/DNDAAI, "Normas para la Foliación de Documentos Archivísticos en los Archivos integrantes del Sistema Nacional de Archivos" publicado por el Congreso de la República.

Paciente hospitalizado... tiene derecho a recibir medicina alternativa?

El Decreto Supremo N° 027-2015-SA que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29414 de los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud en su artículo 20° "Derecho a recibir tratamientos científicamente comprobados o con reacciones adversas y efectos colaterales advertidos" señala lo siguiente:

"Toda persona tiene derecho a recibir tratamientos cuya eficacia o mecanismos hayan sido científicamente comprobados o cuya eficacia o mecanismos con reacciones adversas y efectos colaterales descritos le hayan sido advertidos oportunamente".

Previo al inicio del tratamiento, el personal profesional en salud autorizado a indicar el tratamiento y prescribir los medicamentos, debe informar al paciente de las reacciones adversas, interacciones o efectos colaterales, conocidos a la fecha, que pudiera ocasionarle y las precauciones que se deben observar para su uso correcto y seguro, dejando constancia de ello en la historia clínica.

"Con respecto a la seguridad del paciente, la IPRESS debe garantizar que éste no sea expuesto a riesgos adicionales a los de su propia enfermedad, siendo responsabilidad de la máxima autoridad de la IPRESS disponer las medidas preventivas frente a eventos adversos".

En primer lugar, en las IPRESS públicas generalmente la máxima autoridad es el Director General o Director Ejecutivo según corresponda, mientras que en las IPRESS privadas la posición de Dirección Médica o Gerencia Médica/Salud usualmente están subordinadas a una Gerencia General.

Sin embargo, el Decreto Supremo N° 013-2006-SA en su artículo 4° "Dirección técnica en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo" señala lo siguiente:

"Los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo funcionan bajo la responsabilidad técnica de un director médico o de un responsable de la atención de salud, según corresponda, quienes responden ante la Autoridad de Salud por el cumplimiento de las disposiciones establecidas en la Ley General de Salud, en este reglamento y normas conexas".

"La responsabilidad que afecta al Director Médico o al responsable de la atención de salud alcanza también al propietario del establecimiento de salud y a los del servicio médico de apoyo".  

En segundo lugar, se conoce como medicina alternativa a las diversas prácticas o productos destinados al cuidado médico o de salud que no son considerados como parte de la atención médica o de salud convencional y que vienen siendo estudiados o investigados para conocer si son seguros y si responden a las condiciones médicas o de enfermedad para las cuales son utilizados (Decreto Supremo N° 013-2006-SA).

En conclusión, toda medicina alternativa no cumple con los requerimientos señalados en el Reglamento de la Ley N° 29414 de haber sido comprobada científicamente ni de conocerse en detalle eventos adversos o efectos colaterales. En tal sentido al amparo del marco normativo vigente, el que un paciente o sus familiares o responsables de su cuidado no tendrían marco legal con el cual solicitarle a las autoridades de una IPRESS les sea administrada cualquier forma de medicina alternativa por parte de los profesionales de la salud responsables de su cuidado o por mano propia del encargado de velar por su salud.

Esta conclusión adquiere mayor fuerza al ser avalada por la recomendación del médico  o médicos tratante/s del paciente cuando no consideran recomendar la administración de un tratamiento no comprobado científicamente y menos de involucrar al personal asistencial de una IPRESS en su administración. Recordemos que según la Ley del Enfermero en nuestro país el responsable de la administración de un tratamiento es el profesional de enfermería.

Finalmente, lo que cabe preguntarse es si en este contexto tiene validez una Declaración Jurada por el propio paciente o responsable legal de su cuidado, exonerando de responsabilidad plena a la IPRESS; de lo cual surgen cómo mínimo tres líneas de pensamiento: 1) donde queda la seguridad del paciente si con la suscripción de este documento se le permite recibir alguna sustancia no comprobada?, 2) debe plantearse el derecho del paciente a su alta voluntaria de no estar conforme con los tratamientos administrados en una IPRESS? y 3) en caso el tratamiento sea administrado por el familiar del paciente siendo el responsable legal de hacerlo el profesional de enfermería compromete las disposiciones respecto a la integridad de la vida del paciente?