La Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS), se aprobó el año 2009 mientras que su Reglamento fue aprobado el año 2010 mediante Decreto Supremo N° 008-2010-SA. Es el Reglamento el cual establece dos definiciones que tienen especial relevancia en relación al tema de las Preexistencias. A saber estas son:
Entidad Prepagada de Servicios de Salud (Prepaga): Entidad que administra los fondos de aseguramiento en Salud, bajo la modalidad de pago regular o anticipado prestando los servicios ofertados en su cobertura a través de infraestructura propia o contratada con terceros. Es sometida al ámbito de supervisión de SUNASA (hoy SUSALUD).
Entidad Prestadora de Salud (EPS): Las empresas o instituciones públicas o privadas distintas a EsSalud cuyo único fin es el de prestar servicios de atención de salud con infraestructura propia o de terceros, dentro del régimen del Seguro Social de Salud, financiando las prestaciones mediante el crédito contra los aportes a que se refiere la Ley N° 26790 (Ley de Modernización de la Seguridad Social) y otros con arreglo a ley, sujetándose a los controles de ls SUNASA (hoy SUSALUD).
Para las primeras conocidas como Prepagas (seguros propios que implementan muchas IPRESS privadas), se encuentran bajo el marco normativo del AUS y deben implementar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS); es el artículo 89° del Reglamento titulado PREEXISTENCIA el que define esta condición:
" En ningún caso una preexistencia incluida en las condiciones asegurables del PEAS será pasible de exclusión. La declaración de enfermedad preexistente es obligatoria por parte del asegurado, al momento de su afiliación ".
En tal sentido, el PEAS establece condiciones asegurables Agudas, Crónicas y Degenerativas, por ende podría darse la situación de condiciones Agudas que figuran como condición asegurable estando cubiertas en cuadros Agudos pero no el los cuadros Crónicos como por ejemplo la Gastritis que tiene cobertura en su presentación Aguda y sin complicaciones. Otro ejemplo es la cobertura de Colelitiasis Aguda que está incluida en el PEAS, sin embargo la Colecistitis Crónica Calculosa no lo está.
Sin embargo para el caso de las EPS, no se aplica esta definición sino que existe una ley específica, la Ley N° 29561 - Ley que establece la continuidad en la cobertura de enfermedades preexistentes en el plan de salud de las EPS. Conforme al artículo 2° de esta ley se define PREEXISTENCIA a:
" Cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud ".
Es así que para la situación de las Prepagas, si el médico especialista no registra la condición Aguda o Crónica, será finalmente clasificada como INESPECÍFICA, lo cual probablemente podría ocasionar problemas de quejas y reclamos con los pacientes. Por este motivo es de suma importancia que en las Historias Clínicas (físicas o electrónicas), el especialista deba obligatoriamente señalar si la condición que aqueja al paciente es un cuadro Agudo o Crónico para poder valorar correctamente si es o no una Preexistencia. A esto debemos agregar que debe ser un diagnóstico definitivo. Bajo esta conceptualización, es imprescindible que cuando se valore si una condición patológica en un paciente es Preexistencia o no, debe revisarse el listado de condiciones asegurables del PEAS porque incluso una condición podría ser Aguda y aún así no estar coberturada.
Finalmente la situación de las EPS, por tener una norma específica y de mayor rango que el Decreto Supremo que aprueba el Reglamento, la valoración de una Preexistencia debe considerar: 1) Que el diagnóstico realizado por un profesional médico colegiado además haya sido registrado en una Historia Clínica (física o electrónica) como definitivo; 2) Que toda IPRESS de alguna forma genere un registro del conocimiento de paciente de su condición patológica y finalmente 3) la condición patológica debe tratarse de un problema de salud NO resuelto al momento de la Declaración Jurada.
Esta última situación plantea ciertos retos a los profesionales médicos a razón de poder establecer claramente cuáles problemas del estado de salud de un paciente son curables y cuáles solamente controlables y por ende no resueltos. Recordemos que ambas normas tienen como objetivo que NO se afecten los derechos de los asegurados y sus dependientes, ni se reduzcan las intervenciones o prestaciones de los planes y contratos vigentes.
