Medicina Defensiva y Seguridad del Paciente

En los últimos 20 años, la práctica de la medicina en el ámbito privado y en instituciones como el MINSA y EsSalud, ha cambiado bajo la influencia de diversas situaciones. El resultado en la práctica médica, es que se ha modificado la relación médico-paciente con distanciamiento e insatisfacción y reclamo que pueden llegar a demandas por la prestación recibida. Esta situación ha originado un tipo de práctica médica denominada Medicina Defensiva (MD). El concepto de MD se originó en Estados Unidos en la década del sesenta.

"De acuerdo con un estudio realizado en 2005 en la revista JAMA (1), más del 90% de los médicos encuestados han admitido alguna vez hacer una práctica defensiva de la Medicina". JAMA = The Journal of American Medical Association.

La Medicina Defensiva (MD) se define como el conjunto de cambios que realiza el médico, en la práctica de su profesión, para defenderse de controversias y demandas en su contra, originadas durante el desarrollo de su ejercicio profesional. Esto puede ir desde la MD llamada "positiva" como pedir pruebas innecesarias, derivar a otros profesionales. o realizar procedimientos que no son necesarios hasta la MD "negativa", como evitar aquellos pacientes o procedimientos considerados como de alto riesgo.

El médico realiza este tipo de práctica no con el propósito de beneficiar al paciente sino con la finalidad explícita y la creencia de que ante la posibilidad de litigio o reclamación por parte del paciente o sus familiares, podrá justificar ante el juez que se cumplieron y se rebasaron las obligaciones de medios, de diagnóstico y de seguimiento en el proceso de atención al paciente. 

"Los profesionales del arte de curar nunca han de olvidar que el único riesgo real del ejercicio de la profesión es el que amenaza la vida y el bienestar del paciente, y que la seguridad clínica (Seguridad del Paciente) equivale, en realidad, a dominar los factores variables que intervienen en el ejercicio de la Medicina, así como aumentar al máximo las posibilidades de un resultado satisfactorio para el paciente" (Ricardo de Lorenzo y Montero, España).

Los pacientes tienen la expectativa de que los médicos deben tener una fiabilidad diagnóstica del 100%, tanto que una pérdida diagnóstica, ya sea de uno entre cien, o uno entre un millón, los hace vulnerables a reclamaciones o demandas por negligencia. Sin embargo, la medicina, por naturaleza, es una ciencia imperfecta y la expectativa de la perfección no es ni realista ni posible (por ejemplo no existe prueba diagnóstica que sea 100% exacta así como no existe procedimiento clínico que esté exento de riesgo).

De esta manera, el tema de la Seguridad del Paciente, se constituye en una estrategia importante que involucra a todo el sector salud (establecimientos de salud públicos, privados y mixtos). Los diversos factores institucionales y humanos relacionados con la prestación de servicios de salud se traducen en riesgos latentes que cuando se concretan producen como consecuencia Eventos Adversos (daños que ocurren en el paciente a raíz del proceso de atención y que no son parte de la historia natural de la enfermedad o de sus complicaciones).

En conclusión, ante la imposibilidad de prevenir el error en la totalidad de las prestaciones de servicios de salud, la tarea central de los médicos consiste en anticiparse a los acontecimientos, trabajando sobre la ocurrencia de Incidentes (2) y no de Accidentes = Eventos Adversos. Se trata finalmente de estudiar las causas reales de los resultados desfavorables y resolver los problemas que se presentan utilizando métodos racionales, es decir lograr reducción y mitigación de los eventos adversos mediante la implementación de programas de Seguridad del Paciente.

(1) Studdert DM et al. Defensive Medicina Among High-Risk Specialist Physicians in a Volatile Malpractice Environment JAMA. 2005;293 (21): 2609-2617.

(2) Incidente = error que no genera daño en el paciente; Accidente = error que si genera daño en el paciente.

Lex Artis y Auditoria Médica

En nuestro país la Ley N° 26842 - Ley General de Salud en su artículo 23° señala "Las incompatibilidades, limitaciones y prohibiciones... aplicables a los profesionales (de la salud)... se rigen por lo Códigos de Ética y normas estatutarias de los Colegios Profesionales correspondientes". El Código de Etica y Deontología del Colegio Médico del Perú en su artículo 11° establece "Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua así como mantenerse actualizado con la información propia de su actividad". En este sentido, hay un mandato legal a cumplir e implica la Lex Artis.

"El término "lex artis" proviene del latín que significa LEY DEL ARTE, o regla de la técnica de actuación de la profesión que se trate. Ha sido empleada para referirse a un cierto sentido de apreciación sobre si la tarea ejecutada por un profesional es o no correcta o se ajusta o no a lo que debe hacerse" (Nelson Fernández, Venezuela).

El cumplimiento de la "lex artis" en el proceso de atención quedaría en el marco de la Auditoria en Salud que se rige por la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad en Salud del Ministerio de Salud, que define Auditoría Médica como "el (proceso de) análisis crítico y sistemático de la calidad de atención médica, incluyendo procedimientos, diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente". Norma vigente desde junio, 2005; aprobada con Resolución Ministerial N° 474-2005/MINSA (1).

La doctrina española ha definido la Lex Artis como la aplicación de las reglas generales médicas a casos iguales o parecidos o la actuación conforme a cuidado objetivamente debido. No cabe la aplicación de la Lex Artis a situaciones no estudiadas, no conocidas o imprevistas en la ciencia médica, sino todo lo contrario, pues una condición de la Lex Artis es que cualquier médico actuaría de igual forma cuando se dieran las mismas condiciones. Siempre con la salvedad de la libertad profesional.

De la comprensión de ambos conceptos (Lex Artis y Auditoria Médica), surge entonces para los auditores la necesidad de contar con elementos mínimos para saber si desde el punto de vista de la "lex artis" el desempeño de un profesional de la salud durante el acto médico fue correcto o no. La "lex artis" queda contextualizada por el espacio geográfico, el desempeño profesional, la legislación y también las circunstancias que casi siempre propician un especial modo de actuar y aplicar las reglas. No es lo mismo tratar a un paciente en un establecimiento de salud de alta tecnología que otro establecimiento en un lugar alejado que no posea los recursos mínimos.

"Para que se cumpla la Lex Artis se debe tener en cuenta en el acto médico: i) que el profesional haya aplicado la técnica correcta; ii) buena técnica médica;, iii) respeto a los principios esenciales que tienden a su normal desenvolvimiento y iv) ceñirse a normas deontológicas, que se ocupan de plantear los deberes y derechos de los profesionales médicos. Es la llamada "Moral Profesional" y ésta se presenta en una serie de códigos y normas sobre determinada conducta" (Giovanni Valencia Pinzón, Colombia).

En este orden de ideas, podemos precisar que la Lex Artis se refiere al cómo del tratamiento, al procedimiento o método que se ha de seguir; sin embargo existe un paso previo que debe considerarse y es la indicación, que es la valoración clínica que realiza el médico antes de aplicar el acto médico, por tanto responde a si debe aplicarse esta u otra medida. De esta manera la indicación se refiere al tratamiento indicado y la "lex artis" a como debe aplicarse ese tratamiento.

En resumen, es responsabilidad del auditor médico desarrollar el proceso de auditoria al amparo de estos conceptos, teniendo en cuenta todos los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos (conforme a la definición de Acto Médico contemplada en el Código de Etica y Deontología de Colegio Médico del Perú).

(1) Por encargo de la Dirección de Calidad en Salud del Ministerio de Salud, tuve la responsabilidad de conducir los procedimientos para la elaboración y publicación de esta norma técnica.