Responsabilidad Civil Médico Sanitaria

En este post vamos a comentar la responsabilidad Civil derivada del delito y de la responsabilidad Civil no derivada del delito (contractual y extracontractual)... ampliaré la nota en breve.

Fedatario Administrativo y Foliado de Copias de Historias Clínicas

La Resolución Ministerial N° 021-2012/MINSA, que aprueba la "Directiva Administrativa que Ordena la Actividad de los Fedatarios del Ministerio de Salud" establece entre sus Definiciones Operativas la siguiente:

"DOCUMENTO AUTENTICADO.- Copia de un documento original cuya fidelidad ha sido verificada por el Fedatario Institucional, otorgándole validez pública a través de su respectivo sello de fedatario para la realización del trámite al interior de la institución".

En tal sentido, el FEDATARIO Administrativo, es quien comprueba la fidelidad y autentica el contenido de la copia de un documento original, y certifica la firma previa verificación del documento de identidad del suscriptor, a fin de ser utilizados exclusivamente en los procedimientos y actuaciones administrativas ante las diferentes dependencias de la institución.

Es decir la práctica rutinaria que se viene observando en los establecimientos tanto públicos como privados en relación a que los pacientes soliciten copia total o parcial de su Historia Clínica previa autenticación a cargo del Fedatario de cada institución, es un acto que no tendría validez  alguna para ningún trámite fuera del propio Establecimiento de Salud que lo realiza.

Sin embargo, cuando el documento para autenticar es la Historia Clínica deben cumplirse algunas recomendaciones establecidas en la Directiva N° 005-2008-AGN/DNDAAI del Congreso de la República "Normas para la Foliación de Documentos Archivísticos en los Archivos Integrantes del Sistema Nacional de Archivos". A continuación expondremos las más relevantes para el tema que nos atañe:

• La foliación se efectuará en números arábigos y no deberá utilizar a continuación de la numeración para cada folio, letras del abecedario o cifras.
• La numeración que se le asigne a cada folio, deberá ser consecutiva, es decir sin omitir ni repetir números.
• El foliado se podrá realizar mediante un sello estandarizado, en el ángulo superior derecho de la cara recta del folio en el mismo sentido del documento, otra alternativa es el uso de lápiz de mina negra y blanda tipo HB o B y por otro lado podría utilizarse el bolígrafo de tinta negra insoluble.
• La foliación se realizará de adelante hacia el final, de tal manera que la primera hoja del escrito y demás hojas serán foliadas en forma correlativa.
• El número asignado a cada folio deberá escribirse de manera legible y sin enmendaduras.
• No se foliará el reverso o la cara vuelta de las hojas ya foliadas

Se foliarán:

• Toda la documentación en soporte de papel, es decir las hojas útiles que contengan escritos, dibujos y otro tipo de información.
• Cuando las unidades documentales, contengan documentos en distintos soportes al papel, como por ejemplo: cassetes, CD, videos, audios, etc., deberán numerarse con una hoja llamada "HOJA DE TESTIGO O REFERENCIA CRUZADA", anotándose en esta hoja su respectivo número de folio, lo que permitirá dejar constancia de su existencia y de la unidad documental a la que pertenecen.
• Las radiografías, diapositivas, negativos o documentos en soportes similares deberán colocarse en un SOBRE DE PROTECCIÓN o unidad de conservación que permita realizar la foliación sobre él, evitándose de ésta manera su degradación.

La foliación rectificada, será anulada mediante:

• Una raya oblicua, evitando los tachones y/o borrones
• La correcta foliación debajo del sello y o foliado a mano incorrecto
• Colocar el término "VALE"
• A continuación firma, nombres y apellidos y cargo del trabajador responsable de la gestión documentaria

Este breve resumen del procedimiento para la Autenticación de copias y los pasos previos a seguir para poder hacerlo de forma correcta, deseo sirva como apoyo para la labor diaria en los establecimientos de salud y además como soporte a la labor que desarrollan cotidianamente los Auditores Médicos.





1. Resolución Ministerial N° 012-2012/MINSA que aprueba la Directiva Administrativa N° 188-MINSA-SG-V.01, "Directiva Administrativa que Ordena la Actividad de los Fedatarios del Ministerio de Salud".

2. Directiva N° 005-2008-AGN/DNDAAI, "Normas para la Foliación de Documentos Archivísticos en los Archivos integrantes del Sistema Nacional de Archivos" publicado por el Congreso de la República.

Paciente hospitalizado... tiene derecho a recibir medicina alternativa?

El Decreto Supremo N° 027-2015-SA que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29414 de los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud en su artículo 20° "Derecho a recibir tratamientos científicamente comprobados o con reacciones adversas y efectos colaterales advertidos" señala lo siguiente:

"Toda persona tiene derecho a recibir tratamientos cuya eficacia o mecanismos hayan sido científicamente comprobados o cuya eficacia o mecanismos con reacciones adversas y efectos colaterales descritos le hayan sido advertidos oportunamente".

Previo al inicio del tratamiento, el personal profesional en salud autorizado a indicar el tratamiento y prescribir los medicamentos, debe informar al paciente de las reacciones adversas, interacciones o efectos colaterales, conocidos a la fecha, que pudiera ocasionarle y las precauciones que se deben observar para su uso correcto y seguro, dejando constancia de ello en la historia clínica.

"Con respecto a la seguridad del paciente, la IPRESS debe garantizar que éste no sea expuesto a riesgos adicionales a los de su propia enfermedad, siendo responsabilidad de la máxima autoridad de la IPRESS disponer las medidas preventivas frente a eventos adversos".

En primer lugar, en las IPRESS públicas generalmente la máxima autoridad es el Director General o Director Ejecutivo según corresponda, mientras que en las IPRESS privadas la posición de Dirección Médica o Gerencia Médica/Salud usualmente están subordinadas a una Gerencia General.

Sin embargo, el Decreto Supremo N° 013-2006-SA en su artículo 4° "Dirección técnica en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo" señala lo siguiente:

"Los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo funcionan bajo la responsabilidad técnica de un director médico o de un responsable de la atención de salud, según corresponda, quienes responden ante la Autoridad de Salud por el cumplimiento de las disposiciones establecidas en la Ley General de Salud, en este reglamento y normas conexas".

"La responsabilidad que afecta al Director Médico o al responsable de la atención de salud alcanza también al propietario del establecimiento de salud y a los del servicio médico de apoyo".  

En segundo lugar, se conoce como medicina alternativa a las diversas prácticas o productos destinados al cuidado médico o de salud que no son considerados como parte de la atención médica o de salud convencional y que vienen siendo estudiados o investigados para conocer si son seguros y si responden a las condiciones médicas o de enfermedad para las cuales son utilizados (Decreto Supremo N° 013-2006-SA).

En conclusión, toda medicina alternativa no cumple con los requerimientos señalados en el Reglamento de la Ley N° 29414 de haber sido comprobada científicamente ni de conocerse en detalle eventos adversos o efectos colaterales. En tal sentido al amparo del marco normativo vigente, el que un paciente o sus familiares o responsables de su cuidado no tendrían marco legal con el cual solicitarle a las autoridades de una IPRESS les sea administrada cualquier forma de medicina alternativa por parte de los profesionales de la salud responsables de su cuidado o por mano propia del encargado de velar por su salud.

Esta conclusión adquiere mayor fuerza al ser avalada por la recomendación del médico  o médicos tratante/s del paciente cuando no consideran recomendar la administración de un tratamiento no comprobado científicamente y menos de involucrar al personal asistencial de una IPRESS en su administración. Recordemos que según la Ley del Enfermero en nuestro país el responsable de la administración de un tratamiento es el profesional de enfermería.

Finalmente, lo que cabe preguntarse es si en este contexto tiene validez una Declaración Jurada por el propio paciente o responsable legal de su cuidado, exonerando de responsabilidad plena a la IPRESS; de lo cual surgen cómo mínimo tres líneas de pensamiento: 1) donde queda la seguridad del paciente si con la suscripción de este documento se le permite recibir alguna sustancia no comprobada?, 2) debe plantearse el derecho del paciente a su alta voluntaria de no estar conforme con los tratamientos administrados en una IPRESS? y 3) en caso el tratamiento sea administrado por el familiar del paciente siendo el responsable legal de hacerlo el profesional de enfermería compromete las disposiciones respecto a la integridad de la vida del paciente?

Representacion de la Persona Usuaria de los Servicios de Salud

La Ley N° 29414 modificó la Ley General de Salud y fue denominada "Ley de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud" y fue el Decreto Supremo N° 027-2015 el que aprobó el Reglamento de la citada norma legal. Este reglamento en su artículo 5 "Representación de la persona usuaria de los servicios de salud" y será el objeto central del análisis.

 

El artículo establece que "en caso que el titular del derecho delegue su representación o no se encuentre en capacidad de poder manifestar su voluntad, estos derechos podrán ser ejercidos por su representante, de acuerdo a lo previsto en la ley de la materia. Esta representación se ejerce conforme a lo siguiente:
 

 a. Cuando la persona usuaria tenga capacidad de ejercicio podrá delegar su representación a cualquier persona capaz, a través de una carta poder con firma certificada por fedatario institucional o notario o juez de paz, en forma anticipada a la situación que le impida manifestar su voluntad. 
El Código Civil establece que tienen plena capacidad de ejercicio de sus derechos civile las personas que hayan cumplido dieciocho (18) años de edad, con las siguientes excepciones: los menores de 16 años (con excepciones comentadas más adelante) y los que por cualquier causa se encuentren privados de discernimiento.

b. Cuando la persona usuaria tenga capacidad de ejercicio y eventualmente no pueda expresar su voluntad, su representación será ejercida, conforme los lazos de consanguinidad o afinidad establecidos en la norma civil.

El parentesco cosanguíneo es la relación familiar existente entre las personas que descienden de una o de otra o de un tronco común. El grado de parentesco se determina por el número de generaciones. En la línea colateral, el grado se establece subiendo de uno de los parientes al tronco común y bajando después hasta el otro. Este parentesco solo produce efectos civiles hasta el cuarto grado.

El matrimonio produce parentesco de afinidad entre cada uno de los cónyuges con los parientes cosanguíneos del otro. Cada cónyuge se halla en igual línea y grado de parentesco por afinidad que el otro por cosanguinidad. La afinidad en línea recta no acaba por la disolución del matrimonio que la produce. Subsiste la afinidad en el segundo grado de la línea colateral en caso de divorcio y mientras viva el ex-cónyuge. 

 

c. Cuando la persona usuaria haya sido declarada por el juez como absoluta o relativamente incapaz de manifestar su voluntad, será representada por aquellos que ejerzan la curatela, conforme lo establece el Código Civil. Así también por los menores de edad que serán representados por quienes ejerzan la patria potestad o tutela.

La tutela se ejerce por personas en capacidad de ejercicio sobre los menores de 18 años. La curatela se ejerce por personas en capacidad de ejercicio sobre personas mayores de 18 años. Ambas condiciones se establecen judicialmente con los procesos que correspondan. Ambas situaciones tienen prelación en relación a los lazos de afinidad y cosanguinidad.

d. Cuando la persona usuaria sea un menor de edad de 16 años o más y su incapacidad relativa haya cesado por matrimonio o por la obtención de título oficial que le autorice a ejercer una profesión u oficio, conforme a lo establecido en el Código Civil, no requerirá representación.

La capacidad adquirida por matrimonio no se pierde por la terminación de éste.

Ante la ausencia de las personas que ejercen la representación de los incapaces absolutos o relativos, el médico tratante dejará constancia de tal hecho en la Historia Clínica de la persona usuaria y el representante legal de la IPRESS dispondrá las medidas necesarias para garantizar la protección de la salud de dichas personas, debiendo comunicar el hecho al Ministerio Público dentro de las veinticuatro (24) horas de conocido el hecho.

Idealmente la IPRESS debe contar con un protocolo para esta situación.

Es nula toda representación de la persona usuaria en los servicios de salud que se hubiera realizado sin la observancia debida de lo estipulado en el presente artículo.

La IPRESS debe brindar las facilidades necesarias para el cumplimiento de lo dispuesto en el literal a. del presente artículo, debiéndose insertar copia del documento de representación en la historia clínica del paciente.

Error Médico: Iatrogenia vs Mal Praxis

Evaluar si hay o no error médico, es una de las tareas de lo más difícil que se puede realizar, ya que la opinión de expertos capacitados se hace necesaria y obligada, sobre todo con gente muy calificada que cuente con experiencia clínica permanente, con ejercicio actualizado de la actividad profesional, con capacitación de su especialidad médica, con ascendencia moral y profesional entre sus colegas y con probidad reconocida en su medio (1).

Avedis Donabedian propuso en 1980 una definición de calidad asistencial que ha llegado a ser clásica y que formulaba de la siguiente manera: "Calidad de la atención es aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes (2).

El Código de Etica y Deontología del Colegio Médico del Perú en su artículo 12° señala que "Acto médico es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Han de entenderse por tal, los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico, en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos. Los actos médicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional médico".

El Error Médico, es la conducta inadecuada del profesional de la medicina que supone una inobservancia técnica, capaz de producir daño a la vida o agravio a la salud mediante impericia, imprudencia o negligencia. Iatrogenia, es la lesión generada a un paciente a consecuencia de una atención legítima a la solicitud, a título de riesgo calculado en términos de la lex artis médica, siendo un mal necesario para proteger su salud. Mientras que Iatropatogenia (mal praxis) es la lesión generada a un paciente a consecuencia de impericia, imprudencia, negligencia o dolo del personal de salud (1).

En una Iatrogenia, el riesgo de daño es inherente a la intervención sanitaria, ejemplos: un paciente a quien se prescribe un medicamento en la dosis, vía, duración, presentación correctas y que desarrolla un RAM (Reacción Adversa a Medicamento), esto es inevitable o el caso de una gestante (los fármacos a usar están clasificados según su grado de riesgo de teratogenicidad) en la cual se presenta una infección y el germen es resistente a los fármacos tipo "A" y habría que usar por lo menos uno tipo "B" con el consecuente riesgo para el feto, en ambos casos el daño sería inevitable.

En cambio en una Mal Praxis (Iatropatogenia), el daño ocurre por un acto médico en el cual se pudo evitar el mismo, ejemplos: el médico prescribe un fármaco sin preguntar al paciente si este tenía alguna alergia o el caso de una gestante en la cual se prescribe un fármaco sin tomar en cuenta la clasificación de medicamentos para su condición. En ambas situaciones el daño pudo ser evitable.

El concepto que puede entonces ayudarnos a fijar y tener clara la diferencia entre una y otra es la EVITABILIDAD del daño al paciente (conocido como Evento Adverso). Es decir si a pesar de que durante el acto médico se tomaron todas las previsiones y ocurrió un daño este debería ser clasificado como Iatrogenia porque no pudo evitarse, mientras que si no fue así y el daño pudo evitarse este debería ser clasificado como Mal Praxis (Iatropatogenia).


1. El Error Médico. Dr. Mario Manuel Bertrand Parra. Comisión Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Nayarit. México.
2. La Calidad de la Atención. Rosa Suñol. Directora de la Fundación Avedis Donabedian. 

Jurisprudencia (1): Aborto y Certificado de Defunción

El Ministerio de Salud mediante Resolución Ministerial N° 695-2006/MINSA aprobó las "Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias Obstétricas". En la que corresponde a Hemorragia en la Primera Mitad del Embarazo: ABORTO, este se define como: "Interrupción del embarazo, con o sin expulsión parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr.".

Del artículo 31° de la Ley General de Salud extraemos la condición para la emisión del Certificado de Defunción "Es responsabilidad del médico tratante, del médico legista que practica la necropsia o del médico señalado por el establecimiento de salud en el que ocurre el fallecimiento de la persona, el extender debidamente el certificado de defunción correspondiente".

Nuestro Código Civil en su artículo 1°.- La persona humana es sujeto de derecho desde su nacimiento, establece lo siguiente "La vida humana comienza con la concepción. El concebido es sujeto de derecho para todo cuanto le favorece. La atribución de derechos patrimoniales está condicionada a que nazca vivo".

En este orden de ideas se transcribe un resumen del caso acontecido en nuestro país en relación a estas instituciones jurídicas:

"A mediados del 2012, una mujer a las 14 semanas de gestación, perdió a una de las gemelas que llevaba en el vientre. Desde entonces exigió a las autoridades médicas de EsSalud (Seguro Social) que le devuelvan el cuerpo de la bebé fallecida para cremarla y sepultar sus cenizas. El centro médico se había negado a entrega el cuerpo de la pequeña porque, al pesar menos de 500 gramos, sus normas internas la consideraban un residuo biológico (1,2).

Tras una intensa batalla legal de un año, EsSalud entregó a la madre el cuerpo de su bebé, tras la emisión de un Hábeas Corpus por un Juzgado Penal de Lima a favor de la mujer, en el que se exigía al Seguro Social entregar los restos de la menor, luego de que permaneciera en el Departamento de Anatomía Patológica del nosocomio (1,2).

Sin embargo, no le entregaron el Certificado de Defunción, por lo que no la podía enterrar. Fue posteriormente que en el año 2013, que la Gerente de la Red Asistencial, confirma que sí le entregará el certificado de defunción de la pequeña con el que su madre podrá sepultarla (1,2)" 

La Organización Mundial de la Salud define Defunción Fetal como "la muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria".

Al amparo de esta definición, podría aplicarse lo dispuesto en el artículo 62°.- Certificado de Defunción y de muerte fetal del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo que señala lo siguiente "El certificado de defunción y el de muerte fetal, cuando corresponda, será llenado, sellado y firmado por el médico tratante o por el médico cirujano que establezca el reglamento interno del establecimiento".

En tal sentido, no sería necesario una norma específica para la Certificación de la Muerte Fetal, documento necesario para obtener el permiso de inhumación o cremación del feto. Siendo además este documento un mecanismo efectivo para conocer el comportamiento epidemiológico de este fenómeno que de por sí ya tiene un elevado subregistro.

1. ACIPRENSA. Darán certificado de defunción a madre de bebé considerada "residuo biológico". Lima 14 Oct. 13 / 04:50 pm
2. Perú21. EsSalud no dió acta de defunción a madre de bebé fallecida en su vientre. Lunes 14 de octubre del 2013 12:15

Consentimiento Informado II